Тревожный пациент на приёме у невролога: от скрининга до направления к психиатру
Разбираемся с Сергеем Сергеевичем Потаниным
2 июля 2026г. на площадке технопарка «ХимРар» состоялось образовательное мероприятие «Тревожные расстройства в практике невролога». Сергей Сергеевич Потанин рассказал о современных подходах к терапии тревожных расстройств и опыте применения Авиандра® в клинической практике.
Потанин Сергей Сергеевич — кандидат медицинских наук, врач-психиатр клиники «Нейро-пси», руководитель отдела научных исследований и академического развития Московского института психического здоровья Московского медицинского университета «Реавиз». Ранее много лет работал в Научном центре психического здоровья и участвовал в клиническом исследовании эффективности и безопасности препарата Авиандр® при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР).
Доктор-шоппинг: когда тревога маскируется под соматику
Как отметил С. С. Потанин, ссылаясь на данные ВОЗ, тревожные расстройства занимают первое место по распространённости среди психических расстройств. Клинически значимую тревогу выявляют у 20–30% пациентов на приёме врача общей практики. Адекватную помощь получает лишь треть из них, а от первых симптомов до диагноза в среднем проходит 5–10 лет.
Некоторые пациенты не связывают с психикой такие симптомы, как боль в спине, тахикардия или ощущение кома в горле. Поэтому обращаются к врачам других специальностей, а не к психиатру.
Некоторые пациенты не связывают с психикой такие симптомы, как боль в спине, тахикардия или ощущение кома в горле. Поэтому обращаются к врачам других специальностей, а не к психиатру.
С. С. Потанин приводит исследование K. Kroenke и A. D. Mangelsdorff «Common symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy, and outcome». Авторы проанализировали медицинские карты 1000 пациентов, изучая причины и исходы распространённых телесных симптомов, органическую причину которых удалось установить лишь в 16% случаев.
Если врачу не удаётся установить причину симптомов, пациент может обратиться к другому специалисту, затем к следующему — так начинается «доктор-шоппинг».
При этом выбор специалиста может определять и сама формулировка жалобы: «проблемы с нервами» "логично" ведут к неврологу, а не к психиатру.
Но даже обращение к профильному специалисту не гарантирует, что пациент начнёт лечение. Получив верный диагноз, пациент может усомниться в необходимости назначенного лечения. Например, если название группы препаратов не соответствует его представлению о своей болезни: «У меня паническое расстройство, а не депрессия — зачем мне антидепрессант?»
При этом выбор специалиста может определять и сама формулировка жалобы: «проблемы с нервами» "логично" ведут к неврологу, а не к психиатру.
Но даже обращение к профильному специалисту не гарантирует, что пациент начнёт лечение. Получив верный диагноз, пациент может усомниться в необходимости назначенного лечения. Например, если название группы препаратов не соответствует его представлению о своей болезни: «У меня паническое расстройство, а не депрессия — зачем мне антидепрессант?»
Доктор-шоппинг: когда тревога маскируется под соматику
Тревога — не единый диагноз, а спектр расстройств с разной динамикой и лечением. МКБ-10 выделяет несколько групп:
● тревожные расстройства (фобии F40, паническое расстройство F41.0, ГТР F41.1),
● расстройства, связанные со стрессом (расстройство адаптации F43.2),
● соматоформные расстройства (соматизированное F45.0, ипохондрия F45.2).
Отдельно выделяют смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2), которое С. С. Потанин считает спорным диагнозом из-за размытых критериев. По мнению спикера, на практике за этим диагнозом чаще стоит либо ГТР, либо депрессия с тревожным компонентом.
Сергей Сергеевич предлагает ориентиры для быстрой дифференциальной диагностики, помогающие быстрее считывать клиническую картину на приёме:
● Фобическая тревога — привязана к конкретному объекту или ситуации.
● ГТР-тревога — разлита на всё, неспецифична.
● ОКР-тревога — связана с навязчивыми мыслями и ритуалами.
● СДВГ-тревога — больше похожа на «взвинченность», связана с реальными трудностями из-за дефицита внимания.
● Депрессивная тревога — окрашена темой «не справляюсь», «всех подвёл».
● ПТСР-тревога — ощущение непредсказуемости и небезопасности мира.
● Паническое расстройство — повторяющиеся панические атаки и страх новых приступов, в том числе опасение потерять контроль во время них.
● тревожные расстройства (фобии F40, паническое расстройство F41.0, ГТР F41.1),
● расстройства, связанные со стрессом (расстройство адаптации F43.2),
● соматоформные расстройства (соматизированное F45.0, ипохондрия F45.2).
Отдельно выделяют смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2), которое С. С. Потанин считает спорным диагнозом из-за размытых критериев. По мнению спикера, на практике за этим диагнозом чаще стоит либо ГТР, либо депрессия с тревожным компонентом.
Сергей Сергеевич предлагает ориентиры для быстрой дифференциальной диагностики, помогающие быстрее считывать клиническую картину на приёме:
● Фобическая тревога — привязана к конкретному объекту или ситуации.
● ГТР-тревога — разлита на всё, неспецифична.
● ОКР-тревога — связана с навязчивыми мыслями и ритуалами.
● СДВГ-тревога — больше похожа на «взвинченность», связана с реальными трудностями из-за дефицита внимания.
● Депрессивная тревога — окрашена темой «не справляюсь», «всех подвёл».
● ПТСР-тревога — ощущение непредсказуемости и небезопасности мира.
● Паническое расстройство — повторяющиеся панические атаки и страх новых приступов, в том числе опасение потерять контроль во время них.
Скрытая тревога: почему её нужно искать, даже если диагноз уже есть
Скрининг тревоги и депрессии важен даже тогда, когда основной диагноз уже поставлен.
С. С. Потанин ссылается на данные по рассеянному склерозу и эпилепсии: без коррекции сопутствующей тревоги и депрессии их течение ухудшается. У пациентов с рассеянным склерозом выраженность тревоги и депрессии связана с тяжестью инвалидизации, а у пациентов с эпилепсией и коморбидной тревогой или депрессией риск рецидива выше, чем у пациентов без этих состояний. То же относится к постинсультной депрессии: она ухудшает функциональное восстановление.
С. С. Потанин ссылается на данные по рассеянному склерозу и эпилепсии: без коррекции сопутствующей тревоги и депрессии их течение ухудшается. У пациентов с рассеянным склерозом выраженность тревоги и депрессии связана с тяжестью инвалидизации, а у пациентов с эпилепсией и коморбидной тревогой или депрессией риск рецидива выше, чем у пациентов без этих состояний. То же относится к постинсультной депрессии: она ухудшает функциональное восстановление.
Скрининг тревоги: какую шкалу выбрать и когда
С. С. Потанин перечисляет варианты шкал, которые можно применять в зависимости от ситуации на приёме:
● PHQ-4 — ультракороткий тест из четырёх вопросов (два про тревогу, два про депрессию), выявляет до 80% пациентов, которым требуется более детальное обследование.
● GAD-7 — из семи вопросов, направлен именно на выявление ГТР, порог ≥10 баллов указывает на вероятное ГТР.
● PHQ-15 — оценивает соматические проявления тревоги, то есть именно те жалобы, с которыми пациент обычно приходит к неврологу или терапевту.
● HADS — шкала, которой сам С. С. Потанин пользуется чаще остальных: 14 вопросов, отдельные подшкалы тревоги и депрессии по 7 вопросов каждая. При 11 баллах и выше по одной или обеим подшкалам вероятность соответствующего диагноза — около 85%. Эти пороги подтверждены его собственным исследованием валидации русскоязычной версии шкалы.
Важная оговорка, которую подчёркивает сам Сергей Сергеевич: шкалы — инструмент скрининга, а не постановки диагноза. Они показывают выраженность симптомов, а результаты интерпретирует врач.
● PHQ-4 — ультракороткий тест из четырёх вопросов (два про тревогу, два про депрессию), выявляет до 80% пациентов, которым требуется более детальное обследование.
● GAD-7 — из семи вопросов, направлен именно на выявление ГТР, порог ≥10 баллов указывает на вероятное ГТР.
● PHQ-15 — оценивает соматические проявления тревоги, то есть именно те жалобы, с которыми пациент обычно приходит к неврологу или терапевту.
● HADS — шкала, которой сам С. С. Потанин пользуется чаще остальных: 14 вопросов, отдельные подшкалы тревоги и депрессии по 7 вопросов каждая. При 11 баллах и выше по одной или обеим подшкалам вероятность соответствующего диагноза — около 85%. Эти пороги подтверждены его собственным исследованием валидации русскоязычной версии шкалы.
Важная оговорка, которую подчёркивает сам Сергей Сергеевич: шкалы — инструмент скрининга, а не постановки диагноза. Они показывают выраженность симптомов, а результаты интерпретирует врач.
Как говорить с тревожным пациентом
Одной из главных ошибок в разговоре с пациентом С. С. Потанин называет обесценивающие фразы наподобие «Всё у вас в голове». По словам спикера, в нашей культуре жалобы часто воспринимают по принципу «либо у человека есть телесное заболевание, либо он симулирует». Мысль о том, что телесные симптомы могут быть связанными с психикой, для многих пациентов становится открытием.
Сергей Сергеевич советует придерживаться следующих принципов в разговоре с тревожным пациентом:
● валидировать переживания пациента: «ваши ощущения реальны», а не «вам кажется»,
● нормализовать: «тревога — частое состояние и оно лечится»,
● не обесценивать: отказ от фраз вроде «не нервничайте» и «всё в голове»,
● общаться простым языком без терминов,
● составить совместный план вместо одностороннего назначения: «давайте вместе составим план»,
● обязательный контроль: повторный визит через 2–4 недели.
Особенно важен на первой встрече чёткий план. Непереносимость неопределённости — ключевая проблема при ГТР, пациенту важно понимать, что будет происходить дальше. Валидация и план в этом случае решают одну задачу: снижают тревогу неопределённости и удерживают пациента в терапии.
Необходимость консультации психиатра также может вызывать у пациента опасения. По словам С. С. Потанина, пациенты боятся постановки на учёт и огласки, а само слово «психиатр» у многих ассоциируется с психозами и потерей дееспособности. Поэтому спикер предлагает тот же подход, что и в разговоре о тревоге: не ограничиваться рекомендацией, а разбирать конкретные страхи пациента:
● разъяснять, что психиатр занимается не только психозами, а широким кругом состояний, включая тревожные и депрессивные расстройства;
● уточнять, что сами тревожные расстройства не ограничивают пациента в правах;
● развеивать мифы о том, что антидепрессанты вызывают зависимость или «делают овощем» — именно это заблуждение чаще всего и останавливает пациента от обращения.
Сергей Сергеевич советует придерживаться следующих принципов в разговоре с тревожным пациентом:
● валидировать переживания пациента: «ваши ощущения реальны», а не «вам кажется»,
● нормализовать: «тревога — частое состояние и оно лечится»,
● не обесценивать: отказ от фраз вроде «не нервничайте» и «всё в голове»,
● общаться простым языком без терминов,
● составить совместный план вместо одностороннего назначения: «давайте вместе составим план»,
● обязательный контроль: повторный визит через 2–4 недели.
Особенно важен на первой встрече чёткий план. Непереносимость неопределённости — ключевая проблема при ГТР, пациенту важно понимать, что будет происходить дальше. Валидация и план в этом случае решают одну задачу: снижают тревогу неопределённости и удерживают пациента в терапии.
Необходимость консультации психиатра также может вызывать у пациента опасения. По словам С. С. Потанина, пациенты боятся постановки на учёт и огласки, а само слово «психиатр» у многих ассоциируется с психозами и потерей дееспособности. Поэтому спикер предлагает тот же подход, что и в разговоре о тревоге: не ограничиваться рекомендацией, а разбирать конкретные страхи пациента:
● разъяснять, что психиатр занимается не только психозами, а широким кругом состояний, включая тревожные и депрессивные расстройства;
● уточнять, что сами тревожные расстройства не ограничивают пациента в правах;
● развеивать мифы о том, что антидепрессанты вызывают зависимость или «делают овощем» — именно это заблуждение чаще всего и останавливает пациента от обращения.
От VR-скалолазания до таблеток: как лечат тревогу сегодня
Один из наиболее изученных методов психотерапии тревожных расстройств — когнитивно-поведенческая терапия. При специфических фобиях её ключевая техника — экспозиция: намеренное столкновение со страхом. Например, при акрофобии пациент поднимается на виртуальную высоту с помощью VR-программы. А при социальном тревожном расстройстве проводит поведенческий эксперимент — поёт вслух в кафе, чтобы убедиться, что катастрофы не произойдёт.
Помимо психотерапии, в лечении тревожных состояний может применяться фармакотерапия. Выбор терапии зависит от диагноза, клинической картины и предпочтений пациента.
Помимо психотерапии, в лечении тревожных состояний может применяться фармакотерапия. Выбор терапии зависит от диагноза, клинической картины и предпочтений пациента.
Длительность терапии зависит от диагноза и динамики состояния. При расстройстве адаптации лечение может быть относительно коротким, тогда как при ГТР поддерживающая медикаментозная терапия нередко продолжается год и более.
Поэтому прежде чем выбирать лечение, важно определить, что стоит за тревожной симптоматикой: ГТР, расстройство адаптации или другое состояние. О диагностических различиях подробнее рассказываем в разборе Нины Владимировны Латышевой — «Мне тревожно» — ещё не диагноз: как неврологу отличить расстройство адаптации от ГТР и депрессии».
Смотрите полную запись лекции С. С. Потанина о соматических проявлениях тревожных расстройств, скрининге тревожной симптоматики и маршрутизации пациента.
Препарат Авиандр® применяется для лечения тревожных расстройств и отпускается строго по рецепту врача.
Автор
Макеева Алина, химик-специалист, менеджер по ведению проектов ГК "ХимРар"
2 октября 2026 г.